Kompendium wiedzy

Materiał redakcyjny na podstawie „Migrena” Izabela Domitrz,
seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka,
Grupa Wyd. Medical Education, Warszawa 2023.

15 min

Podstawowe informacje

Wyznacznikiem migreny jest samoistny ból głowy (najczęściej połowiczny) + objawy towarzyszące,
takie jak (mogą występować pojedynczo lub po kilka jednocześnie):

  • mdłości i wymioty,

  • nadwrażliwość na światło i hałas,

  • zaburzenia widzenia,

  • zaburzenia czucia,

  • osłabienie siły mięśniowej kończyn,

  • problemy z mową,

  • zawroty głowy i zaburzenia równowagi.

Migrena to schorzenie, które cechuje się bólami głowy występującymi spontanicznie i nawracającymi,
trwającymi od 4 do 72 godzin u dorosłych (u dzieci od 2 do 72 godzin) w przypadku nieleczonych
napadów.
Atak migreny charakteryzuje się jednostronnym bólem o pulsującym charakterze o średnim
lub znacznym nasileniu. Ten ból nasila się w odpowiedzi na zwykłą aktywność fizyczną i towarzyszą
mu nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło, hałas i zapachy.

Zgodnie z klasyfikacją przedstawioną przez Komitet Klasyfikacyjny Międzynarodowego Towarzystwa
Bólów Głowy, migrenę można zakwalifikować jako:

  • 1.1 migrenę bez aury

  • 1.2 migrenę z aurą

  • 1.3 migrenę przewlekłą

  • 1.4 powikłania migreny

  • 1.5 migrenę prawdopodobną (nie wszystkie kryteria rozpoznania migreny są spełnione,
    chory wymaga dalszej obserwacji, ewentualnie diagnostyki w celu wykluczenia innych chorób)

  • 1.6 zespoły napadowe nazywane ekwiwalentami migreny częściej występujące u dzieci:

    • nawracające zaburzenia żołądkowo-jelitowe (cykliczne wymioty, czyli stereotypowe napady
      wymiotów bez znanej przyczyny; migrena brzuszna, czyli napadowe bole brzucha)

    • łagodne napadowe dziecięce zawroty głowy,

    • łagodny napadowy kręcz karku1.

Migrena bez aury

Migrenę bez aury można diagnozować, jeśli pacjent ma co najmniej 5 epizodów, które spełniają
poniższe kryteria diagnostyczne:

  • czas trwania napadu 4 do 72 h (wyjątek: dzieci przed 15. r.ż., u których napad może trwać 2 godz.)

  • napad ma co najmniej dwa objawy z wymienionych:

    • połowiczy bol głowy,

    • pulsujący charakter bólu,

    • nasilenie bólu umiarkowane lub znaczne, upośledzające codzienną aktywność,

    • pogarszanie się stanu chorego przez zwykłą aktywność fizyczną

  • w czasie napadu pojawiają się:

    • nudności i/lub wymioty

    • fotofobia i fonofobia.

Korelacja migreny z miesiączką

  • migrena miesiączkowa bez aury: napady pojawiają się od 2 dni przed pierwszym dniem do trzeciego
    dnia miesiączki, co najmniej w 2 na 3 cykle miesięczne, ale nie w innym okresie cyklu

  • migrena bez aury zależna od miesiączki: napady migreny poza miesiączką pojawiają się min.
    w dwóch na trzy cykle miesięczne + także w innym okresie cyklu.

Aura migrenowa/migreny z aurą
a objawy prodromalne

Aura migrenowa:

  • jeden (lub więcej) neurologiczny objaw ogniskowy,

  • trwa 5 do 60 min,

  • narasta powoli,

  • poprzedza atak wraz z objawami autonomicznymi (nadwrażliwość na światło, dźwięki,
    mdłości, wymioty) charakterystycznymi dla rozpoznania migreny bez aury.

Tabela 1. Podział migreny z aurą.

Obowiązująca
terminologia
Migrena z aurą
typową (typowa
aura z migrenowym
bólem głowy)
Typowa aura
z niemigrenowym
bólem głowy
Typowa aura
z migrenowa
bez bólu głowy
Migrena
z aurą z pnia
mózgu
Rodzinna migrena
połowiczoporaźna
(typ 1, typ 2,
typ 3, inna)
Sporadyczna
migrena
połowiczoporaźna
Migrena
siatkówka
Historyczna
terminologia
wzrokowa
hemiparetyczna
hemiplegiczna
połowiczoporaźna
afatyczna
skojarzona
ekwiwalenty
migreny migrena
acefaliczna
typu podstawowego
migrena tętnicy podstawnej
migrena Bickerstaffa
migrena omdleniowa
podstawna

Tabela: źródło: Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education, Warszawa 2023, str. 19

Objawy prodromalne (objawy przepowiadające/zapowiadające) ≠ objawy aury.

Prodrom migreny to zespół nietypowych objawów, które występują w okresie od kilku godzin
do 2 dni przed rozpoczęciem napadu migrenowego, z aurą lub bez niej i obejmują:

  • zaburzenia łaknienia,

  • nadmierne pragnienie,

  • apatię, obniżenie nastroju lub pobudzenie,

  • nadmierną senność.

Bywają porównywane do zespołu napięcia przedmiesiączkowego.

Migrena przewlekła

Migrena przewlekła – szczególna postać migreny, która dotyka ok. 2% populacji ogólnej, o odrębnych
objawach klinicznych (i prawdopodobnie odrębną patogenezą). Dotyka przeważnie kobiety.

Ból w migrenie przewlekłej zajmuje 15 lub więcej dni w miesiącu, przy czym przez min. 8 dni
silniejszemu bólowi głowy towarzyszą inne objawy napadu migreny.

Przyczyną przekształcenia się migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą, czyli w ból głowy
występujący codziennie, jest często nadmierna stosowanie leków przeciwbólowych (prostych,
NLPZ, ergotaminy lub tryptanów) – nazywamy to polekowym bólem głowy „z odbicia”.

Przekształcenie migreny w codzienny ból głowy może zachodzić też w wyniku dołączenia do migreny
innych procesów, np. klimakterium, nadciśnienia tętniczego, depresji lub przebytego urazu głowy. W
migrenie transformowanej mamy do czynienia z codziennym bólem głowy, a cechy migrenowe ulegają
zatarciu.

Różnimy migrenę transformowaną, która wynika z towarzyszącego procesu wtórnego, a także migrenę
przewlekłą, będącą jednym z rodzajów samodzielnej choroby migreny.

Inne schorzenia także mogą być przyczyną transformacji migreny w ból głowy o charakterze
codziennym i prowadzić do powstania tzw. bólu głowy wtórnego.

Powikłania migreny

  • stan migrenowy – napad migreny, który trwa dłużej niż 72 h, zazwyczaj kilka dni (5–10 dni); następuje
    odwodnienie i zaburzenia elektrolityczne, które pogarszają ogólny stan chorego/chorej;

  • przedłużona aura bez zawału mózgu – trwa >1h, może pokrywać się z bólem głowy i objawami
    autonomicznymi (konieczne różnicowanie z innymi chorobami);

  • migrenowy zawał mózgu – jeden lub więcej objawów aury / > 7 dni i/lub uwidocznione w badaniach
    jako udar niedokrwienny + brak czynników ryzyka udaru niedokrwiennego, które mogłyby leżeć u
    podłoża etiopatogenetycznego udaru;

  • drgawki aktywowane migreną – atak padaczkowy u osoby z rozpoznaną migreną z aurą, w trakcie
    ataku migreny lub do godziny po nim (inne przyczyny zostają wykluczone).


!! Migrena może być w bardzo rzadkich sytuacjach czynnikiem zwiększającym ryzyko udaru
niedokrwiennego mózgu. Taka zależność jest jednak obserwowana tylko u młodych kobiet
cierpiących na migrenę z aurą i mających częste ataki.

Rozpoznanie

Podstawą właściwego rozpoznania migreny jest rzetelne różnicowanie, na podstawie badania
podmiotowego i przedmiotowego wykluczającego odchylenia od stanu prawidłowego.

Badanie przedmiotowe obejmuje:

  • badanie ogólne z pomiarem tętna i ciśnienia tętniczego,

  • pełne badanie neurologiczne z oceną dna oka i ciśnienia śródgałkowego,

  • podstawowe badania laboratoryjne.

Badania dodatkowe nie służą rozpoznaniu migreny, ale są niezbędne przy nietypowym obrazie
choroby w celu wykluczenia/potwierdzenia przyczyn dolegliwości imitujących napady migreny2.

Wykonanie badań neuroobrazowych nie jest konieczne w przypadkach typowych.

Kiedy badania neuroobrazowe?

  • obecność zogniskowanych zmian w zapisie EEG,

  • migrena z aurą inną niż wzrokowa,

  • migrena transformowana,

  • odchylenia w badaniu neurologicznym,

  • atypowy obraz kliniczny,

  • wzrost częstości napadów,

  • zmiana obrazu klinicznego,

  • wybitna połowiczna jednostronność kolejnych napadów3.

Napady o lekkim
nasileniu
Proste środki przeciwbólowe i NLPZ paracetamol, kwas acetylosalicylowy, acetylosalicylan lizyny,
naproksen, ibuprofen, diklofenak, nabumeton, kwas tolfenamowy,
meloksykam, metamizol oraz celekoksyb
Napady o umiarkowanym
nasileniu
proste środki przeciwbolowe i lek przeciwwymiotny (metoklopramid, tietyloperazynę, prochloroperazynę, domperydon),
ktory nie tylko zwalcza mdłości i wymioty, lecz także wspomaga
działanie przeciwbólowe
Napady o największym
nasileniu
Tryptany (złoty standad w leczeniu abortywnym migreny)
  • sumatryptan – stosowany doustnie w dawce 50–100 mg,
    w iniekcji podskornej – 6 mg, donosowo w dawce 20 mg
    oraz w czopkach – 25 mg
  • zolmitryptan – stosowany doustnie w dawce 2,5–5,0 mg
  • eletryptan – doustnie w dawce 40–80 mg
  • almotryptan – doustnie w dawce 12,5 mg
  • ryzatryptan – doustnie 10 mg (dostępne tabletki 5 mg należy zalecić
    tylko choremu przyjmującemu jednocześnie antagonistow
    receptora β-adrenergicznego, np. propranolol) – niedostępne w Polsce

Tryptany

Tryptany:

  • selektywni agoniści receptorów serotoninowych typu 5-HT1B/1D.

  • skutecznie przerywają atak migreny,

  • skuteczne w napadach migreny zarówno o łagodnym, umiarkowanym, jak i ciężkim przebiegu.

Działania niepożądane (najczęściej krótkotrwałe i przemijające):
parestezje (ok. 11%), zawroty głowy (ok. 8%), ból lub ucisk w klatce piersiowej (ok. 7–8%),
nudności (ok. 7%), senność (ok. 7%), wypieki (ok. 5%), uczucie zmęczenia lub osłabienia (ok. 4%).

Dawkowanie tryptanów:

Dawkowanie Maksymalne dopuszczalne dawki dobowe tryptanów
sumatryptan doustnie – 50 lub 100 mg
doodbytniczo – 25 mg
donosowo – 10 lub 20 mg
podskornie – 6 mg
doustnie – 300 mg
doodbytniczo – 50 mg
donosowo – 40 mg
podskórnie – 12 mg
zolmitryptan doustnie – 5 mg doustnie – 10 mg
naratryptan doustnie – 2,5 mg doustnie – 5 mg
ryzatryptan doustnie 10 mg (5 mg przy jednoczesnym przyjmowaniu
propranololu)
doustnie 20 mg
eletryptan doustnie – 40 lub 80 mg doustnie – 80 mg
almotryptan doustnie – 12,5 mg doustnie – 25 mg
frowatryptan doustnie – 2,5 mg
dożylnie – 0,8 mg
doustnie – 5 mg
dożylnie – 0,8 mg

Przeciwskazania do stosowania:

  • choroba wieńcowa (względnie – łącznie z jej czynnikami ryzyka),

  • nieleczone lub leczone nieskutecznie NT,

  • przeszłe i obecne choroby naczyń OUN,

  • choroba naczyń obwodowych,

  • choroba wątroby lub nerek o ciężkim przebiegu,

  • leczenie ergotaminą, inhibitorami MAO, solami litu, fluoksetyną,

  • nadwrażliwość na lek,

  • okres aury,

  • ciąża4.

Geptany

Geptany:

  • grupa leków o działaniu antagonistycznym do receptora CGRP

  • do leczenia obu typów napadu migreny; niektóre z nich – do leczenia profilaktycznego.

  • geptany: rimegepant, ubrogepant, zavegepant, atogepant (leczenie profilaktyczne),

  • równie skuteczne w leczeniu doraźnym migreny jak tryptany,

  • nie oddziałują na układ sercowo-naczyniowy (alternatywa dla tryptanów u pacjentów z czynnikami
    ryzyka chorób sercowo-naczyniowych).

Zastosowanie:

  • wiek > 18. r.ż.

  • rozpoznanie migreny z aurą/bez aury lub migreny przewlekłej,

  • przeciwwskazanie do stosowania tryptanów lub działania niepożądane po ich zastosowaniu bądź
    ich nieskuteczność przy próbie leczenia dwoma lub więcej tryptanami,

  • współistnienie z częstymi napadami migreny bólu głowy z nadużywania leków, głownie z grupy
    tryptanów (MOH, medication overuse headache) lub zagrożenie powstaniem MOH.

Jedynym dostępnym gepantem w Polsce jest rimegepant.

Zalecany do leczenia doraźnego (75 mg podjęzykowo max./24 h) i profilaktycznego u pacjentów
z ponad czterema napadami migreny w miesiącu (75 mg co drugi dzień). Maksymalna dawka:
75 mg raz dziennie.

Działania niepożądane:

mdłości, trudności w oddychaniu lub połykaniu, gorączka, pokrzywka, zaczerwienienie skóry.
Nie zalecany w ciąży i przy karmieniu piersią.
Należy unikać stosowania rimegepantu u pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek.

Leczenie profilaktyczne

Podejmuje się, gdy napady są częste, ciężkie i słabo poddają się leczeniu doraźnemu (nawet
w przypadku krótkotrwałej ulgi, często następują nawroty bólu głowy). Decyzja o leczeniu
zapobiegawczym zależy od indywidualnych (preferencji pacjenta) kryteriów, ale jeśli ból
głowy występuje 4 dni w miesiącu, warto rozważyć taką opcję.

Leki stosowane w profilaktyce (najczęściej):

  • leki pierwszego rzutu = klasa A zaleceń

  • β-blokery: propranolol 40–240 mg, metoprolol 50–200 mg, timolol 10–15 mg

  • leki przeciwpadaczkowe: kwas walproinowy 500–1500 mg, topiramat 25–100 mg
    blokery kanału wapniowego: flunaryzyna 5–10 mg*

  • sartany: kandesartan 16–32 mg

  • przeciwciała monoklonalne anty-CGRP i anty-CGRP-R: erenumab 70/140 mg s.c., galkanezumab
    120/240 mg s.c.,fremanezumab 225/675 mg s.c., eptinezumab 100/300 mg i.v.

  • gepanty: atogepant 60 mg p.o., rimegepant 75 mg s.l.

* blokery kanałów wapniowych długotrwale stosowane grożą powikłaniami w postaci zespołu
pozapiramidowego5,

  • profilaktyka skrócona migreny miesiączkowej: frowatryptan 2 × 2,5 mg

  • prawdopodobna skuteczność = klasa B zaleceń

  • przeciwdepresyjne: amitryptylina 25–150 mg, wenlafaksyna 150 mg

  • β-blokery: atenolol 100 mg, nadolol 40–80 mg

  • profilaktyka skrócona w migrenie miesiączkowej: naratryptan
    2 × 1 mg, zolmitryptan 2–3 × 2,5 mg.

Najważniejsze zasady leczenia profilaktycznego:

  1. zindywidualizowane podejście
  2. zbudowanie zaufania pacjenta do lekarza
  3. rozumienie przez pacjenta leczenia profilaktycznego, w tym konieczności długiego czasu jego stosowania

Leczenie doraźne w migrenie przewlekłej nie rożni się od tego zalecanego w migrenie epizodycznej.

Uwaga: stosowanie leków doraźnych do przerwania codziennego lub prawie codziennego bólu głowy
może prowadzić do ich nadużywania i polekowego bólu głowy.

W migrenie przewlekłej zaleca się ograniczanie leczenia doraźnego na rzecz leczenia profilaktycznego.

Rekomenduje się jako:

  • klasę A zaleceń

    • kwas walproinowy w dawce 500–1500 mg/24 h

    • topiramat 25–200 mg/24 h

    • iniekcje toksyny botulinowej (klasa A zaleceń) – 155–195 j./12 tygodni

    • przeciwciała monoklonalne anty-CGRP i anty CGRP-R (leki i dawki jw.)

  • klasę B zaleceń

    • amitryptylinę 50–150 mg/24 h6.

Jedną z nieinwazyjnych, bezpiecznych metod leczenia migreny przewlekłej jest stymulacja nerwów
obwodowych

Celem leczenia profilaktycznego nie jest wyleczenie chorego, ale skuteczna kontrola napadów.

Skuteczna kontrola to rzadsze i/lub mniej nasilone napady niewymagających leczenia doraźnego
i/lub zwiększenia efektywności leczenia doraźnego.

Przekręć urządzenie, aby zapoznać się z obrazkiem.

Pacjentka planująca ciążę powinna utrzymać co najmniej 3-miesięczny okres bez przyjmowania leków.

Leczenia są przeciwciałami monoklonalnymi może być stosowane w leczeniu migreny zarówno epizodycznej, jak i przewlekłej (uwaga – wysoka cena leku).
W migrenie epizodycznej bezpieczną i skuteczną opcją terapeutyczną jest stosowanie rimegepantu.

Program B.133

Program lekowy B.133 jest refundowany przez NFZ i zakłada dwie linie leczenia, choć w praktyce
stosuje się trzyetapowe podejście terapeutyczne.

Aby skorzystać z programu, pacjent musi mieć nieudaną próbę leczenia co najmniej dwoma
klasycznymi (zalecanymi dotychczas w profilaktyce migreny przewlekłej) lekami doustnymi.

Pierwszym obowiązkowym etapem leczenia w programie refundacyjnym jest toksyna botulinowa typu
A (ONA-BoNTA), a jeśli ona nie przyniesie efektów, pacjenci mogą otrzymywać przeciwciała
monoklonalne podawane podskórnie (mAbs-CGRP).

Program lekowy NFZ B.133 jest przeznaczony tylko dla dorosłych pacjentów z migreną przewlekłą,
którzy nie uzyskali poprawy po co najmniej dwóch próbach farmakoterapii doustnej. Leczenie pierwszej
linii to ONA-BoNTA, a drugiej linii – mAbs-CGRP: erenumab (140 mg podskornie co miesiąc przez 12
miesięcy) lub fremanezumab (225 mg podskórnie co miesiąc albo 675 mg co 3 miesiące przez 12
miesięcy).

Piśmiennictwo:

  1. „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
    Warszawa 2023, str. 13
  2. „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
    Warszawa 2023, str. 43
  3. „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
    Warszawa 2023, str. 43-44
  4. „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
    Warszawa 2023, str. 55
  5. „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
    Warszawa 2023, str. 63
  6. „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
    Warszawa 2023, str. 65