Kompendium wiedzy
Materiał redakcyjny na podstawie „Migrena” Izabela Domitrz,
seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka,
Grupa Wyd. Medical Education, Warszawa 2023.
15 min
Podstawowe informacje
Wyznacznikiem migreny jest samoistny ból głowy (najczęściej połowiczny) + objawy towarzyszące,
takie jak (mogą występować pojedynczo lub po kilka jednocześnie):
mdłości i wymioty,
nadwrażliwość na światło i hałas,
zaburzenia widzenia,
zaburzenia czucia,
osłabienie siły mięśniowej kończyn,
problemy z mową,
zawroty głowy i zaburzenia równowagi.
Migrena to schorzenie, które cechuje się bólami głowy występującymi spontanicznie i nawracającymi,
trwającymi od 4 do 72 godzin u dorosłych (u dzieci od 2 do 72 godzin) w przypadku nieleczonych
napadów. Atak migreny charakteryzuje się jednostronnym bólem o pulsującym charakterze o średnim
lub znacznym nasileniu. Ten ból nasila się w odpowiedzi na zwykłą aktywność fizyczną i towarzyszą
mu nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło, hałas i zapachy.
Zgodnie z klasyfikacją przedstawioną przez Komitet Klasyfikacyjny Międzynarodowego Towarzystwa
Bólów Głowy, migrenę można zakwalifikować jako:
1.1 migrenę bez aury
1.2 migrenę z aurą
1.3 migrenę przewlekłą
1.4 powikłania migreny
1.5 migrenę prawdopodobną (nie wszystkie kryteria rozpoznania migreny są spełnione,
chory wymaga dalszej obserwacji, ewentualnie diagnostyki w celu wykluczenia innych chorób)-
1.6 zespoły napadowe nazywane ekwiwalentami migreny częściej występujące u dzieci:
nawracające zaburzenia żołądkowo-jelitowe (cykliczne wymioty, czyli stereotypowe napady
wymiotów bez znanej przyczyny; migrena brzuszna, czyli napadowe bole brzucha)łagodne napadowe dziecięce zawroty głowy,
łagodny napadowy kręcz karku1.
Migrena bez aury
Migrenę bez aury można diagnozować, jeśli pacjent ma co najmniej 5 epizodów, które spełniają
poniższe kryteria diagnostyczne:
czas trwania napadu 4 do 72 h (wyjątek: dzieci przed 15. r.ż., u których napad może trwać 2 godz.)
-
napad ma co najmniej dwa objawy z wymienionych:
połowiczy bol głowy,
pulsujący charakter bólu,
nasilenie bólu umiarkowane lub znaczne, upośledzające codzienną aktywność,
pogarszanie się stanu chorego przez zwykłą aktywność fizyczną
-
w czasie napadu pojawiają się:
nudności i/lub wymioty
fotofobia i fonofobia.
Korelacja migreny z miesiączką
migrena miesiączkowa bez aury: napady pojawiają się od 2 dni przed pierwszym dniem do trzeciego
dnia miesiączki, co najmniej w 2 na 3 cykle miesięczne, ale nie w innym okresie cyklumigrena bez aury zależna od miesiączki: napady migreny poza miesiączką pojawiają się min.
w dwóch na trzy cykle miesięczne + także w innym okresie cyklu.
Aura migrenowa/
a objawy prodromalne
Aura migrenowa:
jeden (lub więcej) neurologiczny objaw ogniskowy,
trwa 5 do 60 min,
narasta powoli,
poprzedza atak wraz z objawami autonomicznymi (nadwrażliwość na światło, dźwięki,
mdłości, wymioty) charakterystycznymi dla rozpoznania migreny bez aury.
Tabela 1. Podział migreny z aurą.
Obowiązująca terminologia |
Migrena z aurą typową (typowa aura z migrenowym bólem głowy) |
Typowa aura z niemigrenowym bólem głowy |
Typowa aura z migrenowa bez bólu głowy |
Migrena z aurą z pnia mózgu |
Rodzinna migrena połowiczoporaźna (typ 1, typ 2, typ 3, inna) |
Sporadyczna migrena połowiczoporaźna |
Migrena siatkówka |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Historyczna terminologia |
wzrokowa hemiparetyczna hemiplegiczna połowiczoporaźna afatyczna skojarzona |
ekwiwalenty migreny migrena acefaliczna |
typu podstawowego migrena tętnicy podstawnej migrena Bickerstaffa migrena omdleniowa podstawna |
Tabela: źródło: Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education, Warszawa 2023, str. 19
Objawy prodromalne (objawy przepowiadające/zapowiadające) ≠ objawy aury.
Prodrom migreny to zespół nietypowych objawów, które występują w okresie od kilku godzin
do 2 dni przed rozpoczęciem napadu migrenowego, z aurą lub bez niej i obejmują:
zaburzenia łaknienia,
nadmierne pragnienie,
apatię, obniżenie nastroju lub pobudzenie,
nadmierną senność.
Bywają porównywane do zespołu napięcia przedmiesiączkowego.
Migrena przewlekła
Migrena przewlekła – szczególna postać migreny, która dotyka ok. 2% populacji ogólnej, o odrębnych
objawach klinicznych (i prawdopodobnie odrębną patogenezą). Dotyka przeważnie kobiety.
Ból w migrenie przewlekłej zajmuje 15 lub więcej dni w miesiącu, przy czym przez min. 8 dni
silniejszemu bólowi głowy towarzyszą inne objawy napadu migreny.
Przyczyną przekształcenia się migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą, czyli w ból głowy
występujący codziennie, jest często nadmierna stosowanie leków przeciwbólowych (prostych,
NLPZ, ergotaminy lub tryptanów) – nazywamy to polekowym bólem głowy „z odbicia”.
Przekształcenie migreny w codzienny ból głowy może zachodzić też w wyniku dołączenia do migreny
innych procesów, np. klimakterium, nadciśnienia tętniczego, depresji lub przebytego urazu głowy. W
migrenie transformowanej mamy do czynienia z codziennym bólem głowy, a cechy migrenowe ulegają
zatarciu.
Różnimy migrenę transformowaną, która wynika z towarzyszącego procesu wtórnego, a także migrenę
przewlekłą, będącą jednym z rodzajów samodzielnej choroby migreny.
Inne schorzenia także mogą być przyczyną transformacji migreny w ból głowy o charakterze
codziennym i prowadzić do powstania tzw. bólu głowy wtórnego.
Powikłania migreny
stan migrenowy – napad migreny, który trwa dłużej niż 72 h, zazwyczaj kilka dni (5–10 dni); następuje
odwodnienie i zaburzenia elektrolityczne, które pogarszają ogólny stan chorego/chorej;przedłużona aura bez zawału mózgu – trwa >1h, może pokrywać się z bólem głowy i objawami
autonomicznymi (konieczne różnicowanie z innymi chorobami);migrenowy zawał mózgu – jeden lub więcej objawów aury / > 7 dni i/lub uwidocznione w badaniach
jako udar niedokrwienny + brak czynników ryzyka udaru niedokrwiennego, które mogłyby leżeć u
podłoża etiopatogenetycznego udaru;drgawki aktywowane migreną – atak padaczkowy u osoby z rozpoznaną migreną z aurą, w trakcie
ataku migreny lub do godziny po nim (inne przyczyny zostają wykluczone).
!! Migrena może być w bardzo rzadkich sytuacjach czynnikiem zwiększającym ryzyko udaru
niedokrwiennego mózgu. Taka zależność jest jednak obserwowana tylko u młodych kobiet
cierpiących na migrenę z aurą i mających częste ataki.
Rozpoznanie
Podstawą właściwego rozpoznania migreny jest rzetelne różnicowanie, na podstawie badania
podmiotowego i przedmiotowego wykluczającego odchylenia od stanu prawidłowego.
Badanie przedmiotowe obejmuje:
badanie ogólne z pomiarem tętna i ciśnienia tętniczego,
pełne badanie neurologiczne z oceną dna oka i ciśnienia śródgałkowego,
podstawowe badania laboratoryjne.
Badania dodatkowe nie służą rozpoznaniu migreny, ale są niezbędne przy nietypowym obrazie
choroby w celu wykluczenia/potwierdzenia przyczyn dolegliwości imitujących napady migreny2.
Wykonanie badań neuroobrazowych nie jest konieczne w przypadkach typowych.
Kiedy badania neuroobrazowe?
obecność zogniskowanych zmian w zapisie EEG,
migrena z aurą inną niż wzrokowa,
migrena transformowana,
odchylenia w badaniu neurologicznym,
atypowy obraz kliniczny,
wzrost częstości napadów,
zmiana obrazu klinicznego,
wybitna połowiczna jednostronność kolejnych napadów3.
Napady o lekkim nasileniu |
Proste środki przeciwbólowe i NLPZ | paracetamol, kwas acetylosalicylowy, acetylosalicylan lizyny, naproksen, ibuprofen, diklofenak, nabumeton, kwas tolfenamowy, meloksykam, metamizol oraz celekoksyb |
---|---|---|
Napady o umiarkowanym nasileniu |
proste środki przeciwbolowe i lek przeciwwymiotny | (metoklopramid, tietyloperazynę, prochloroperazynę, domperydon), ktory nie tylko zwalcza mdłości i wymioty, lecz także wspomaga działanie przeciwbólowe |
Napady o największym nasileniu |
Tryptany (złoty standad w leczeniu abortywnym migreny) |
|
Tryptany
Tryptany:
selektywni agoniści receptorów serotoninowych typu 5-HT1B/1D.
skutecznie przerywają atak migreny,
skuteczne w napadach migreny zarówno o łagodnym, umiarkowanym, jak i ciężkim przebiegu.
Działania niepożądane (najczęściej krótkotrwałe i przemijające):
parestezje (ok. 11%), zawroty głowy (ok. 8%), ból lub ucisk w klatce piersiowej (ok. 7–8%),
nudności (ok. 7%), senność (ok. 7%), wypieki (ok. 5%), uczucie zmęczenia lub osłabienia (ok. 4%).
Dawkowanie tryptanów:
Dawkowanie | Maksymalne dopuszczalne dawki dobowe tryptanów | |
---|---|---|
sumatryptan | doustnie – 50 lub 100 mg doodbytniczo – 25 mg donosowo – 10 lub 20 mg podskornie – 6 mg |
doustnie – 300 mg doodbytniczo – 50 mg donosowo – 40 mg podskórnie – 12 mg |
zolmitryptan | doustnie – 5 mg | doustnie – 10 mg |
naratryptan | doustnie – 2,5 mg | doustnie – 5 mg |
ryzatryptan | doustnie 10 mg (5 mg przy jednoczesnym przyjmowaniu propranololu) |
doustnie 20 mg |
eletryptan | doustnie – 40 lub 80 mg | doustnie – 80 mg |
almotryptan | doustnie – 12,5 mg | doustnie – 25 mg |
frowatryptan | doustnie – 2,5 mg dożylnie – 0,8 mg |
doustnie – 5 mg dożylnie – 0,8 mg |
Przeciwskazania do stosowania:
choroba wieńcowa (względnie – łącznie z jej czynnikami ryzyka),
nieleczone lub leczone nieskutecznie NT,
przeszłe i obecne choroby naczyń OUN,
choroba naczyń obwodowych,
choroba wątroby lub nerek o ciężkim przebiegu,
leczenie ergotaminą, inhibitorami MAO, solami litu, fluoksetyną,
nadwrażliwość na lek,
okres aury,
ciąża4.
Geptany
Geptany:
grupa leków o działaniu antagonistycznym do receptora CGRP
do leczenia obu typów napadu migreny; niektóre z nich – do leczenia profilaktycznego.
geptany: rimegepant, ubrogepant, zavegepant, atogepant (leczenie profilaktyczne),
równie skuteczne w leczeniu doraźnym migreny jak tryptany,
nie oddziałują na układ sercowo-naczyniowy (alternatywa dla tryptanów u pacjentów z czynnikami
ryzyka chorób sercowo-naczyniowych).
Zastosowanie:
wiek > 18. r.ż.
rozpoznanie migreny z aurą/bez aury lub migreny przewlekłej,
przeciwwskazanie do stosowania tryptanów lub działania niepożądane po ich zastosowaniu bądź
ich nieskuteczność przy próbie leczenia dwoma lub więcej tryptanami,współistnienie z częstymi napadami migreny bólu głowy z nadużywania leków, głownie z grupy
tryptanów (MOH, medication overuse headache) lub zagrożenie powstaniem MOH.
Jedynym dostępnym gepantem w Polsce jest rimegepant.
Zalecany do leczenia doraźnego (75 mg podjęzykowo max./24 h) i profilaktycznego u pacjentów
z ponad czterema napadami migreny w miesiącu (75 mg co drugi dzień). Maksymalna dawka:
75 mg raz dziennie.
Działania niepożądane:
mdłości, trudności w oddychaniu lub połykaniu, gorączka, pokrzywka, zaczerwienienie skóry.
Nie zalecany w ciąży i przy karmieniu piersią.
Należy unikać stosowania rimegepantu u pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek.
Leczenie profilaktyczne
Podejmuje się, gdy napady są częste, ciężkie i słabo poddają się leczeniu doraźnemu (nawet
w przypadku krótkotrwałej ulgi, często następują nawroty bólu głowy). Decyzja o leczeniu
zapobiegawczym zależy od indywidualnych (preferencji pacjenta) kryteriów, ale jeśli ból
głowy występuje 4 dni w miesiącu, warto rozważyć taką opcję.
Leki stosowane w profilaktyce (najczęściej):
leki pierwszego rzutu = klasa A zaleceń
β-blokery: propranolol 40–240 mg, metoprolol 50–200 mg, timolol 10–15 mg
leki przeciwpadaczkowe: kwas walproinowy 500–1500 mg, topiramat 25–100 mg
blokery kanału wapniowego: flunaryzyna 5–10 mg*sartany: kandesartan 16–32 mg
przeciwciała monoklonalne anty-CGRP i anty-CGRP-R: erenumab 70/140 mg s.c., galkanezumab
120/240 mg s.c.,fremanezumab 225/675 mg s.c., eptinezumab 100/300 mg i.v.gepanty: atogepant 60 mg p.o., rimegepant 75 mg s.l.
* blokery kanałów wapniowych długotrwale stosowane grożą powikłaniami w postaci zespołu
pozapiramidowego5,
profilaktyka skrócona migreny miesiączkowej: frowatryptan 2 × 2,5 mg
prawdopodobna skuteczność = klasa B zaleceń
przeciwdepresyjne: amitryptylina 25–150 mg, wenlafaksyna 150 mg
β-blokery: atenolol 100 mg, nadolol 40–80 mg
profilaktyka skrócona w migrenie miesiączkowej: naratryptan
2 × 1 mg, zolmitryptan 2–3 × 2,5 mg.
Najważniejsze zasady leczenia profilaktycznego:
- zindywidualizowane podejście
- zbudowanie zaufania pacjenta do lekarza
- rozumienie przez pacjenta leczenia profilaktycznego, w tym konieczności długiego czasu jego stosowania
Leczenie doraźne w migrenie przewlekłej nie rożni się od tego zalecanego w migrenie epizodycznej.
Uwaga: stosowanie leków doraźnych do przerwania codziennego lub prawie codziennego bólu głowy
może prowadzić do ich nadużywania i polekowego bólu głowy.
W migrenie przewlekłej zaleca się ograniczanie leczenia doraźnego na rzecz leczenia profilaktycznego.
Rekomenduje się jako:
-
klasę A zaleceń
kwas walproinowy w dawce 500–1500 mg/24 h
topiramat 25–200 mg/24 h
iniekcje toksyny botulinowej (klasa A zaleceń) – 155–195 j./12 tygodni
przeciwciała monoklonalne anty-CGRP i anty CGRP-R (leki i dawki jw.)
-
klasę B zaleceń
amitryptylinę 50–150 mg/24 h6.
Jedną z nieinwazyjnych, bezpiecznych metod leczenia migreny przewlekłej jest stymulacja nerwów
obwodowych
Celem leczenia profilaktycznego nie jest wyleczenie chorego, ale skuteczna kontrola napadów.
Skuteczna kontrola to rzadsze i/lub mniej nasilone napady niewymagających leczenia doraźnego
i/lub zwiększenia efektywności leczenia doraźnego.
Pacjentka planująca ciążę powinna utrzymać co najmniej 3-miesięczny okres bez przyjmowania leków.
Leczenia są przeciwciałami monoklonalnymi może być stosowane w leczeniu migreny zarówno epizodycznej, jak i przewlekłej (uwaga – wysoka cena leku).
W migrenie epizodycznej bezpieczną i skuteczną opcją terapeutyczną jest stosowanie rimegepantu.
Program B.133
Program lekowy B.133 jest refundowany przez NFZ i zakłada dwie linie leczenia, choć w praktyce
stosuje się trzyetapowe podejście terapeutyczne.
Aby skorzystać z programu, pacjent musi mieć nieudaną próbę leczenia co najmniej dwoma
klasycznymi (zalecanymi dotychczas w profilaktyce migreny przewlekłej) lekami doustnymi.
Pierwszym obowiązkowym etapem leczenia w programie refundacyjnym jest toksyna botulinowa typu
A (ONA-BoNTA), a jeśli ona nie przyniesie efektów, pacjenci mogą otrzymywać przeciwciała
monoklonalne podawane podskórnie (mAbs-CGRP).
Program lekowy NFZ B.133 jest przeznaczony tylko dla dorosłych pacjentów z migreną przewlekłą,
którzy nie uzyskali poprawy po co najmniej dwóch próbach farmakoterapii doustnej. Leczenie pierwszej
linii to ONA-BoNTA, a drugiej linii – mAbs-CGRP: erenumab (140 mg podskornie co miesiąc przez 12
miesięcy) lub fremanezumab (225 mg podskórnie co miesiąc albo 675 mg co 3 miesiące przez 12
miesięcy).
Piśmiennictwo:
- „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
Warszawa 2023, str. 13 - „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
Warszawa 2023, str. 43 - „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
Warszawa 2023, str. 43-44 - „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
Warszawa 2023, str. 55 - „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
Warszawa 2023, str. 63 - „Migrena” Izabela Domitrz, seria Co należy wiedzieć o? z Biblioteki Lekarza Praktyka, Grupa Wyd. Medical Education,
Warszawa 2023, str. 65